Поиск Контакты Карта сайта
ФГБУ Московский НИИ психиатрии Минздравсоцразвития
Главная
Структура
Диссертационный совет
Научная деятельность
Клиническая деятельность
Учебная деятельность
Форум
Сайт РОП
  Учебная деятельность
Учебная деятельность
Ординатура
Правила приема в ординатуру
Как писать анамнез и статус?
 Информация

11.02.2016 19:10:00
Объявление
Сотрудники отделения расстройств аффективного спектра Московского НИИ психиатрии проводят бесплатные психотерапевтические консультации пациентов с невротическими расстройствами депрессивного, тревожного спектра, включая панические расстройства.
02.09.2014 10:27:00
23-й Европейский конгресс по психиатрии
23-й Европейский конгресс по психиатрии состоится 28-31 марта 2015 года
30.05.2014
Встреча с В.И. Скворцовой
17 мая сего года Минздравом России был издан приказ о реорганизации трех ведущих научных учреждений, занимающихся решением проблем психиатрии и наркологии
07.03.2014
В связи с созданием в Институте Отдела клинико-патогенетических исследований расстройств аффективного спектра, с 06 марта 2014г. проводится конкурс на замещение должностей научных сотрудников
Срок окончания подачи документов 06 апреля 2014г.



Сотрудники отделения «Психотерапии и консультативной психиатрии» проводят бесплатное Интернет-консультирование и психологическое тестирование

 Авторизация
Логин: 
Пароль: 
Запомнить меня
Забыли свой пароль?
Об институте / Учебная деятельность / Ординатура

Как правильно написать анамнез психического заболевания и психического статуса?

Паспортные данные: Ф.И.О., возраст, полный почтовый адрес и телефон, профессия, место работы.
Наследственность: описать каждого родственника отдельно по восходящим боковым и нисходящим линиям. Отмечать наличие среди ближайших родственников и отдаленных родственников психически больных, "странных людей", (с особым складом характера), а также отягощенность психосоматическими заболеваниями (ГБ, ИБС, язвенная болезнь, гастриты, колиты, бронхиальная астма, кожные заболевания, аллергодерматологические заболевания). (В среднем по 5-10 строк о каждом).
Состояние здоровья матери больного во время беременности и течение родов у нее. Особенности физического и психического развития больного в раннем возрасте и в последующие годы. Обращать внимание на заболевания в детские годы, наличие в это время навязчивых явлений, аффективных колебаний, расстройств сна, аппетита, периодов неясного недомогания, соматического неблагополучия, школьных проблем, трудностей в контактах, ночного недержания мочи, отношение больного в детстве к родным, сверстникам, успехи в школе, черты характера, его формирование.

Изменения характера в возрасте полового созревания, начало половой жизни, семейной жизни и ее особенности.
Юношеские увлечения, все моменты, связанные с получением образования. Начало трудовой жизни, характер производственной работы, общественной деятельности. Обращать внимание на отношения с сослуживцами, родными и близкими людьми. Выяснить круг интересов больного.
Фиксировать физические и психические травмы, предшествующие психические расстройства, перенесенные соматические болезни, интоксикации (в том числе алкоголизм, злоупотребление наркотиками).
Отмечать органическую неполноценность ЦНС (ЧМТ, плохая переносимость тепловых и вестибулярных нагрузок, органические знаки, подтвержденные невропатологом и параклиническими исследованиями).
Должно быть четкое представление о преморбидных особенностях личности (гармоничная, астеническая, психастеническая, шизоидная, циклотимная, гипертимная, истероидная, эпилептоидная, ригидная и проч.).
Обращать внимание на кризовые периоды развития: 3-5 лет, пубертад, роды, климакс и пр.
Отмечать реактивность в разные периоды жизни, чувствительность к воздействию разнообразных неблагоприятных факторов.
Отдельно описать доманифестный период развития болезни.

Наличие «зарниц», период неясного соматического или соматопсихичеокого неблагополучия, соматических эквивалентов депрессии, неопределенные артралгии, неверифицированный ревматизм, боли мигренозного характера, вегетативные.расстройства, в том числе ВСД, разного рода кризы и т.д.
Тщательно выяснить начало заболевания, предшествующие и непосредственно связанные с ним обстоятельства, т.е. особенности этого периода жизни больного. Подробно описать первые минимально выраженные признаки болезни, их развитие, дальнейшее течение. Все это нужно установить максимально обстоятельно и точно. Следует проследить динамику каждого появившегося симптома, момент его появления по отношению к другим симптомам, изменения в динамике болезни. Специально следует выяснить манифест болезни. В этом разделе раскрыть появление симптомов, структуру и динамику симптоматики в первой фазе, закономерности смены симптомов в фазе, выход из фазы, качество выхода, характер ремиссии (полная, частичная, с остаточной симптоматикой и т.д.). Подробно охарактеризовать постдепрессивную личность, наличие нажитых аффективных расстройств (хроническая гипотимия, тревожность, аффективная неустойчивость, реактивная лабильность), неаффективные расстройства в ремиссии. Отметить, если сдвоенные фазы, наложение фаз: то есть появление глубокой депрессии на фоне имевшейся субдепрессии. Отметить медикаментозные и спонтанные гипертимии, их структуру, длительность, характер симптоматики, в ответ на что они возникли и проч. Детально описать структуру и динамику симптоматики в повторных фазах, вход и выход из каждой, доминирующая симптоматика, динамика ее в фазе; специально выделить динамику ипохондрических расстройств в фазе. Указать терапию, охарактеризовать качество ремиссии, их изменения в динамике болезни. Особое внимание обратить на динамику ведущей симптоматики в динамике болезни, от фазы к фазе, закономерности смены симптомов. Соотношение соматических и психопатологических симптомов.
Личностные изменения в динамике болезни от ремиссии к ремиссии. Динамика ипохондрических расстройств в динамике болезни, соотношение соматических, сенсорных и аффективных расстройств в .динамике ипохондрической симптоматики /что преобладает и на каком этапе/.
Тенденция течения болезни: прогредиентнооть - регредиенгнооть, фазность - непрерывность, континуальность - редкие фазы.
Непрерывность, прерывистость течения последней депрессии. Длительность болезненных периодов и ремиссии на терапии в точных цифрах с датами начала и окончания. Влияние на течение экзогенных и эндогенных факторов. Количество перенесенных фаз.
Структура хронических аффективных нажитых расстройств. Наличие приступов паники, диэнцефальных, вегетососудистых кризов, тревожных раптусов. Их соотношение с депрессивной симптоматикой. Их частота, структура, длительное». Отношение к ним больных, их динамика с течении болезни.

Указать все имеющиеся соматические заболевания, включить консультации специалистов и данные обследования: пульс, АД, стул, кожа, особенности по другим системам.

Неврологическое состояние. Консультация невропатолога.

ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Все полученные данные следует излагать описательно, не пользуясь психиатрическими терминами и не давая оценок и толкований обнаруживаемым у больного изменениям. Необходимо привести картину болезни у конкретного больного с тщательным описанием всех проявлений психического расстройства со всеми присущими этому больному особенностями.
Сначала врач фиксирует то, что он увидел у больного, т.е. описывает, как больной вошел, как сел, как выглядит, выражение его липа, внешность, состояние одежды и т.д. Отмечается темп речи, ее громкость, модулированность, движения, реакции во время беседы. Описывает позу, мимику. Затем врач отмечает, что он услышал от больного. Желательно не вносить сюда жалобы больного, но диагностически значимые или трудно передаваемые ощущения и переживания больного следует раскрыть более подробно, можно использовать собственные высказывания больного.

Писать статус удобно по сферам: внешний вид, моторика, поведение, речь, .реакции, аффективная сфера, общее чувство (в том числе физическое и психическое самочувствие), энергия, активность, побуждения, потребности, интересы: мышление (темп, доминирующие идеи, особенности и т.д.), чувствительность, сенсорные расстройства (неприятные ощущения, боли, сенестопатии, их характер, локализация, интенсивность, время появления, отношение к ним больных и проч.), психическая реактивность больных, их самооценка, расстройства восприятия, расстройства самосознания, особенности памяти, внимания.
Основные психические расстройства следует в статусе выделить рельефнее, уделить им больше внимания. Статус должен давать максимально полную информацию  о больном, о состоянии больного в данный момент. Особое внимание следует уделять аффективной симптоматике и расстройствам, входящим в структуру депрессии. Особое внимание обращается на гипотимию; ее выраженность обращенность тоски (в прошлое, настоящее, будущее) апатия, ее обращенность. Тревога, ее обращенность, фабула, беспредметность. Страх, его выраженность, фабула, неопределенный страх, фобии - подробно; витализация аффекта, длительность выраженных периодов существования ведущего аффекта (минуты, часы, дни т.д.), проявления дисфории эмоциональной лабильности, анергии, психической истощаемости, физической истощаемости, анестезии психической, степени выраженности ангедонии, суточные колебания ( хуже утром, днем или, вечером), в чем хуже, желательно описать .динамику состояния больного в течение суток с момента пробуждения от сна. Моторная заторможенность, степень выраженности моторного оживления, идеаторного оживления или заторможенность, сужение круга ассоциаций. Характер переживаний: тревожные, в том числе ипохондрические, виновности, малоценности нарушение восприятия течения времени. Телесные сенсации, их локализация, характер, интенсивность нарушение сна, характер нарушение либидо, аппетита, массы тела, колебания температура тела. Сердечно-сосудистые нарушения, степень их выраженности, желудочно-кишечные расстройства, степень их выраженности расстройства дыхания, степень выраженности Соматические расстройства можно описать и здесь, но лучше - в соматическом статусе. Главное, чтобы они были описаны максимально подробно, т.к. они имеют очень важное значение при депрессии. Нарушения мочевыделения, степень выраженности нарушение функции кожи и слизистых, степень выраженности колебания артериального давления сексуальные нарушения, характер, отношение к ним. Пароксизмальные вегето-сосудистые расстройства, кризы деперсонализация, дереализация. Расстройства мышления типа шперрунгов, соскальзывания, обстоятельности, вязкости и проч. расстройства памяти, снимания, прочие расстройства.

Описать, как больной справляется с элементарными тестами, /счет по Крепелину, запоминание 10 слов, объяснение пословиц/. Чем больной занимается (читает, смотрит телевизор, гуляет, работает по дому и прочее).

После статуса развернуто обоснование диагноза в следующем виде: характеристика настоящего состояние обоснование диагноза с привлечени¬ем данных анамнеза: особенностей течения болезни, статусов.

Психиатрический диагноз: шизофрения /форма/, МДП, циклотимия, соматогенные депрессивные состояние депрессивные реакции психогенные /до 3-х месяцев невротическая психогенная депрессия (3-12 месяцев), затяжная невротическая депрессия (12-60 месяцев/, депрессивное невротическое развитие личности /свыше 60 месяцев/, эндоформные депрессивные состояния.

Прочие диагнозы.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter
Поиск  |  
Контакты  |  
Карта сайта
Написать администратору сайта


Яндекс цитирования Rambler's Top100