Новая американская классификация психических расстройств DSM-5 вышла в мир

Нидерландский De Psychiater публикует краткий обзор изменений в новом варианте американской классификации психический расстройств DSM-5:

''DSM-5 состоит из трех разделов: это (1) вступительная часть с инструкцией по использованию и предупреждением о судебно-психиатрическом применении DSM-5; (2) диагностические критерии и коды для рутинного клинического использования; и (3) инструменты и техники для обоснования процесса принятия клинических решений.

Главные изменения:

• Расстройства нейроразвития (Neurodevelopmental Disorders)

Тяжесть расстройства определяются не по IQ, а по уровню адаптивного функционирования. Речевые расстройства вошли в новую категорию ''расстройство социальной коммуникации'', у которой часть синдромов совпадает с ''расстройством аутистического спектра''. Категория ''расстройства аутистического спектра'' появляется взамен существовавших в DSM-4 диагнозов аутизма, синдрома Аспергера, дезинтегративного расстройства детского возраста и неуточненного общего расстройства развития – все они прекращают свое существование в качестве самостоятельных диагнозов. СДВГ может начаться позже (до 12) и он иначе рассматривается в разных сферах. Расстройства обучения и двигательные расстройства организованы в этой главе по-другому и отчасти объединены.

• Расстройства шизофренического спектра и иные психотические расстройства (Schizophrenia spectrum and other psychotic disorders)

Для диагноза шизофрении теряют свой особый вес симптомы первого ранга Шнайдера. Для постановки диагноза впредь требуется один позитивный симптом. Подтипы убраны – в пользу дименсионального показателя тяжести. Для шизоаффективного расстройства подчеркивается аспект настроения, а при бредовом расстройстве уже больше не исключается вычурное содержание – хотя оно и оценивается отдельно. Расширен раздел ''кататония'': этот код теперь может проставляться как смежный диагноз (уточняющий показатель) при депрессивном, биполярном и психотическом расстройствах.

• Биполярное и аналогичные расстройства (Bipolar and related disorders)

Биполярное и аналогичные ему расстройства теперь отделены от депрессивных расстройств и выделены в отдельную категорию. Дается более четкая дефиниция мании и вводятся уточняющие показатели для смешанных эпизодов, что понижает порог расстройства. Добавлены остаточная подкатегория ''прочих'' и уточняющий показатель для симптомов тревоги.

• Депрессивные расстройства (Depressive disorders)

Добавлены ''дисрегулирующее расстройство настроения'' (disruptive mood dysregulation disorder) и предменструальное дисфорическое расстройство (premenstrual dysphoric disorder). В один диагноз объединены хроническая депрессия и дистимия, теперь это ''стойкое депрессивное расстройство (дистимия)'' с рядом уточняющих показателей. Большое депрессивное расстройство осталось практически без изменений, правда, для ''подпороговой'' симптоматики введен уточняющий показатель ''смешанные проявления''. Также введен уточняющий показатель для тревожного дистресса. Убраны основания для исключения для горя.

• Тревожные расстройства (Anxiety disorders)

Обсессивно-компульсивное расстройство и посттравматическое расстройство по нейрофизиологическим и эпидемиологическим основаниям вынесены в отдельные главы (см. ниже). Незначительно адаптированы разнообразные критерии фобии, и разъединены агорафобия и паника. Панические атаки могут выступать в роли уточняющего показателя при других диагнозах. Диагнозы ''тревожное расстройство отделения от матери'' (separation anxiety disorder) и селективный мутизм перестали быть специфическими ''детскими'' диагнозами.

• Обсессивно-компульсивное и аналогичные расстройства (Obsessive-compulsive and related disorders)

Для обсессий и для ''Телесного дисморфического расстройства'' добавлены уточняющие показатели тяжести и критики, в т.ч. ''бредовой характер''. То же касается и ''патологического собирательства'' (Hoarding Disorder) – совершенно нового диагноза в DSM-5, равно как и ''экскориации'' (Excoriation (Skin-Picking) Disorder). Сюда же вошла трихотилломания, и, помимо этого, добавлены экзогенные причины ОКР, в частности, вследствие приема ПАВ и лекарственных средств, а также в связи с иными медицинскими состояниями.

• Расстройства, обусловленные воздействием травмы и стрессоров (Trauma- and stressor-related disorders)

Как для острой травмы, так и для посттравматического стрессового расстройства изменен критерий стрессора: теперь при постановке диагноза учитывается переживание, полученное в роли свидетеля и косвенное воздействие стрессора. Также исключено требование непосредственного переживания страха, ужаса или чувства беспомощности. Разъединены избегание и эмоциональное уплощение, и при этом к эмоциональному уплощению добавлено в т.ч. стойкое подавленное настроение. К уже известным симптомам возбуждения добавлены бесшабашность, (ауто)деструктивное поведение, раздражительность и агрессия. Для детей и подростков в пубертате используются пониженные диагностические пороги. Без изменений осталось расстройство адаптации. В эту главу перенесено реактивное расстройство привязанности (Reactive attachment disorder).

• Диссоциативные расстройства (Dissociative Disorders)

Различные изменения были внесены в критерии диссоциативного расстройства идентичности, включая, например, восприятие перехода (перемены) идентичности третьими лицами. Деперсонализация и дереализация объединены в одно расстройство. Диссоциативные фуги перестали быть отдельным диагнозом, и стали уточняющим показателем в ''диссоциативной амнезии''.

• Расстройство с соматическими симптомами и аналогичные расстройства (Somatic symptom and related disorders)

Это то, что ранее называлось соматоформными расстройствами. Из DSM убраны расстройство соматизации, ипохондрия, болевое расстройство и неуточненное соматоформное расстройство. Диагноз ''расстройство с соматическими симптомами'' может ставиться наравне с диагнозом из иной медицинской специальности только если соматические симптомы сочетаются с абнормальными мыслями, чувствами и поведением. Необъяснимые медицинские симптомы играют решающую роль только при ложной беременности и конверсии (т.е. функциональном расстройстве с неврологической симптоматикой). В остальных случаях в этой группе следует искать позитивную симптоматику.

• Расстройства, связанные с едой и питанием (Feeding and Eating Disorders)

Сюда попали бывшие ''детские'' диагнозы, как ''пика'' (поглощение несъедобных веществ) и ''руминация'' (т.е. отрыгивание еды с повторным пережевыванием), но для них снят возрастной критерий. Есть и новый диагноз: ''избегающий /ограничительный прием еды'' (Avoidant/ Restrictive Food Intake). Анорексия больше не требует аменореи и эпизодов обжорства, хотя для нервной булимии и для новой категории ''расстройство, связанное с употреблением за раз большого количества еды'' (Binge-Eating Disorder) приступы обжорства должны случаться по крайней мере раз в неделю.

• Расстройства сна и бодрствования (Sleep-Wake Disorders)

Разделения на подлинно психиатрические и иные (''соматические'') расстройства сна в DSM-5 уже нет, учитывая исходную концепцию о смежном характере диагнозов. В главе представлено большое количество расстройств сна, описываемых через физические характеристики в связи с циркадными ритмами и нарушениями дыхания. В эту группу включен ''синдром беспокойных ног'' (Restless legs syndrome) и ''поведенческое расстройство, связанное с фазой быстрых движений глаз'' (REM Sleep Behavior Disorder). Большой диагностический выбор предрасполагает уйти от использования ''неуточненных'' диагнозов.

• Сексуальные дисфункции (Sexual Dysfunctions)

С целью избежать гипердиагностики, пороги диагнозов в этой группе подняты. Вагинизм объединен с диспареунией в категорию ''генитально-тазовые боли/ расстройство пенетрации (Genito-Pelvic Pain / Penetration Disorder). Убрано расстройство сексуального отвращения (sexual aversion disorder). Для всех расстройств выделяются подтипы с учетом психологических или сочетанных факторов, ситуации и достижений.

• Гендерная дисфория (Gender Dysphoria)

Это новая категория, считающаяся самостоятельной. Нуждается в дальнейших исследованиях и разработке.

• Расстройства поведения и импульсного контроля (Disruptive, impulse control, and conduct disorders)

Это тоже новая глава, в которую отчасти вошла исчезнувшая глава ''Расстройства, обычно впервые диагностируемые в детском и подростковом возрасте''. Помимо разнообразных расстройств импульсного контроля, сюда попало и антисоциальное личностное расстройство, сдублированное из главы о личностных расстройствах. Пересмотрены и утяжелены критерии для оппозиционно-вызывающего расстройства. В расстройстве поведения (Conduct Disorder) убраны основания для исключения диагноза, но добавлен уточняющий показатель ''бессердечно-холодное отношение'' (callous-unemotional). Периодическое взрывчатое расстройство (Intermittent Explosive Disorder) теперь может быть вербальным, а остальные критерии этого расстройства значительно лучше отточены.

• Расстройства, связанные с психоактивными веществами и аддикцией (Substance-related and addictive disorders)

Эта глава впервые включает расстройство, не вызванное химическим веществом – это зависимость от азартных игр. Для химических веществ злоупотребление и зависимость объединены в название ''Расстройство, связанное с употреблением ПАВ'' (Substance Use Disorder). ''Тяга'' появляется в качестве критерия, и убраны проблемы с органами юстиции. Появился новый код расстройств, связанных с табаком, тогда как кофеин был уже в DSM-IV TR. Существует критерий тяжести, а также упоминание ''в контролируемых обстоятельствах'' или ''как поддерживающее лечение'' (для метадона).

На этом мы завершаем наш обзор. Он далеко не полон. Мы имеем дело лишь с первыми попытками осмысления произошедших перемен с учетом накопленных знаний. Более подробно с соответствующими разделами можно ознакомиться в интернете.

По материалам:

De Man J. De DSM-5 in 1 oogopslag. – De Psychiater, 2013, nr. 5 (juni), p.8-10.